| ДОМ | МЕНЮ | ДОКИ | ПОИСК |
Ампута́ция (лат. amputatio отсечение) операция отсечения периферической части органа. Чаще всего ампутацией называют отсечение дистального отдела конечности, которое производят путем пересечения мягких тканей, кости или сустава. В последнем случае говорят об экзартикуляции — вычленении. Если усекают дистальную часть культи, укорачивая ее, говорят о реампутации. Ампутация — одна из древнейших операций, известных со времен Гиппократа и Цельса.
Термин произошёл от лат. amputare «усекать, удалять, отсекать долой», из латинского ambi («повсюду») и латинского putare («подрезать»). В латинских текстах термин никогда не использовался для характеристики операции, только для обозначения наказания.
В большинстве случаев она производится лишь при жизненных показаниях как последнее средство, когда нельзя спасти другими способами не только больную конечность, но зачастую и самого больного. Безусловными показаниями к ампутации в настоящее время считаются: 1) обширное раздробление костей с разрывом крупных сосудов и нервов; 2) размозжение всей мускулатуры конечности; 3) омертвение части конечности различного происхождения (старческая, спонтанная, склеротическая гангрена и т. п.).
Ампутацию применяют как единственное средство спасения жизни больного при запущенной злокачественной опухоли, при тяжелых повреждениях конечности, в частности размозжении дистальных ее отделов с кровотечением или гангреной (если невозможно спасение конечности с помощью сосудистой хирургии); при нагноении раны, не поддающейся лечению и угрожающей жизни больного. Ампутация производится также в тех случаях, когда невозможно пользование конечностью (деформации, хронические гнойные процессы, параличи и др.).
Ампутация — одна из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить её, захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века всё это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания калёным железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пети стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции.
Подготовка больного к ампутации специфических особенностей не имеет. Как правило, ампутация (или реампутацию) проводят под общей анестезией. Виды и техника оперативного вмешательства зависят от общего состояния пострадавшего, состояния раны, характера повреждений кожи, мышц, сосудов, нервов и кости. Уровень ампутации определяется необходимостью сохранения максимальной длины культи в расчете на последующее протезирование. Для этого используют разработанные Н.Н. Приоровым схемы рациональных уровней ампутации. Для нижних конечностей рекомендованы следующие зоны: на бедре — граница нижней и средней трети, на голени — средняя треть; для верхней конечности — дистальная треть сегмента.
Ампутацию производят с применением кровоостанавливающего жгута, который накладывают на 20 см проксимальнее линии предполагаемого разреза. Операцию выполняют с помощью кругового разреза либо путем выкраивания лоскутов. При ампутации необходимо заботиться о сохранении достаточного количества мягких тканей над опилом кости. Кожу рассекают дистальнее предполагаемого опила кости на расстоянии 1/6 части длины окружности, добавляя 4 см на сократимость кожи. Особенно важно обеспечить избыток мышц и кожи при ампутации конечностей у детей с учетом активного последующего роста костной культи.
Круговые ампутации проводят по экстренным показаниям после травмы; плановые ампутации — с использованием более выгодных для протезирования лоскутных методов. Лоскутный метод ампутации является оптимальным, т.к. обеспечивает формирование послеоперационного рубца на нерабочей поверхности культи: на бедре и голени — сзади, на предплечье — с тыла. Рациональные культи формируются после костно-пластических ампутаций по Н.И. Пирогову.
Так, при костно-пластической ампутации голени опилы берцовых костей прикрывают опиленным бугром пяточной кости, оставленным на ножке из мягких тканей. К этой группе операций относятся ампутация по Гритти — Шимановскому — использование части надколенника при низкой ампутации бедра, ампутация по Джанелидзе — опил диафиза бедренной кости закрывают свободным аутотрансплантатом в виде замка-задвижки.
Основная задача при ведении больного в послеоперационном периоде заключается в предупреждении воспалительных осложнений и контрактуры культи. Конечность после ампутации фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении разгибания.
Назначают ЛФК и массаж. Правильная техника ампутации и рациональное ведение больных в послеоперационном периоде способствуют формированию культи, максимально пригодной для протезирования (см. Культя конечности, Протезирование).
• Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:
o Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.
o Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.
o Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.
o Трёхмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н.И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус».
• Эллипсовидные
• Лоскутные — обычно производятся на голени и предплечье.
o Однолоскутные
o Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)
«Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В.А. Оппель). В настоящее время уменьшение количества ампутаций и снижение их уровня является одной из важнейших задач здравоохранения.
• Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности — стадии III—IV по классификации Fontain-Покровского — при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия — тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия — тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома.
• Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.
• Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т.п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.
• Злокачественные новообразования:
o саркомы: остеогенная саркома, остеохондрома, фибросаркома, эпителиоидная саркома, саркома Юинга, синовиальная саркома, крестцово-копчиковая тератома;
o Меланома;
o Поздние стадии рака кожи;
• Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.
Примерный комплекс лечебной гимнастики при ампутации верхней конечности
Примерный комплекс лечебной гимнастики при ампутации нижней конечности
Контингент инвалидов с заболеваниями и поражениями опорно-двигательной системы, нуждающихся в комплексной медико-социальной и двигательной реабилитации, весьма обширен и неоднороден по составу. Наиболее сложной является реабилитация инвалидов, перенесших ампутации конечностей. Эффективность восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий определяется многими факторами, в частности причиной и уровнем ампутации, локомоторными и биомеханическими нарушениями, дистрофическими процессами, развивающимися в костно-мышечном аппарате культи, существенными морфофункциональными и патофизиологическими изменениями со стороны кардио-респираторной системы, обменных процессов и т.д. Как следствие этих процессов происходит нарушение адаптационных реакций организма, снижение физической работоспособности.
Инвалиды, перенесшие ампутации нижних конечностей, нуждаются в адекватных средствах двигательной реабилитации. В реабилитационном процессе одно из ведущих мест, несомненно, принадлежит адаптивной физической культуре и спорту, направленным на возможно полное восстановление и поддержание двигательных и функциональных возможностей человека, профилактику гипокинетического синдрома, снижение стрессорной реакции и т.д.
В настоящее время плавание рассматривается как эффективное средство тренировки кардио-респираторной системы, закаливания, нормализации биоэлектрической активности мышц, ферментативной активности крови, показателей нейрогуморальной регуляции, повышения потребления кислорода, нормализации деятельности центральной нервной системы и т.д. Оздоровительное и спортивное плавание достаточно широко используется среди инвалидов с поражением опорно-двигательной системы, в том числе и после ампутации конечностей. Однако в литературе отсутствуют сведения о биомеханических особенностях плавания инвалидов и оценке его эффективности в плане повышения их двигательных возможностей. С учетом этого целью настоящей работы явилось изучение особенностей плавания инвалидов после ампутации обеих нижних конечностей, а также функциональная оценка влияния оздоровительного плавания на состояние системы кровообращения при различных уровнях ампутации нижних конечностей.
Рис. 1. Смещение общего центра массы тела у инвалидов после ампутации нижних конечностей
Плавание инвалидов после ампутации нижних конечностей имеет ряд важных особенностей, обусловленных уменьшением массы тела. Известно, что после ампутации происходит смещение общего центра массы (о.ц.м.) тела в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта. По данным Я.С. Якобсона и соавт.[11], после ампутации на уровне средней трети голени о.ц.м. тела смещается в сторону сохраненной конечности на 8 мм и вверх на 45 мм, после ампутации на уровне бедра - на 13 и 79 мм соответственно, после ампутации на уровне обоих бедер смещение о.ц.м. тела вверх еще более выражено.
На рис. 1 схематично показано смещение о.ц.м. тела после ампутации бедра и обоих бедер. Следует отметить, что эти изменения рассматриваются у человека, находящегося в вертикальном положении. При горизонтальном положении, например в воде, при вытянутых вперед руках, смещение о.ц.м. тела будет более выраженным.
На рис. 2 показано сравнительное положение в воде здорового человека и инвалида после ампутации обоих бедер. Для здорового человека, плавающего кролем на груди (рис. 2, а), характерно положение тела, близкое к горизонтальному (угол атаки составляет около 8о). На тело пловца действует несколько разнонаправленных сил: погружающая сила (сила тяжести) - G, выталкивающая сила - Ry и дополнительные динамические силы, возникающие при движении. Тело пловца испытывает действие силы, препятствующей продвижению вперед, именуемой лобовым сопротивлени ем - Rx, наличие положительного угла атаки способствует возникновению подъемной силы. Динамический баланс сил, действующих на пловца, в сочетании с эффективными гребковыми движениями верхних и нижних конечностей обеспечивает продвижение вперед со скоростью V [5]. На рис. 2, б показана наиболее выгодная поза пловца в обтекающем потоке (по Н.А. Бутовичу).
Рис. 2. Положение в воде здорового человека и инвалида после ампутации обоих бедер.
У инвалидов после ампутации обеих нижних конечностей при погружении в воду (при статическом положении и задержке дыхания на вдохе) голова и плечевой пояс оказываются погруженными в воду, а область таза и культи конечностей находятся выше уровня воды, угол атаки при этом приобретает отрицательное значение (рис. 2, в). Такое положение значительно нарушает так называемую гидропланирующую позу, а для поддержания горизонтального положения и принятия положительного угла атаки при плавании необходима интенсивная работа руками. Учитывая отсутствие нижних конечностей, продвижение вперед обеспечивается только за счет верхних конечностей, при этом движения руками производятся быстро, низко над водой. Вместе с этим возникает гиперлордоз позвоночника, носящий компенсаторный характер (рис. 2, г). В целом эти особенности способствуют увеличению лобового сопротивления, снижается скорость движения, быстро развивается утомление мышц верхних конечностей.
Для коррекции положения инвалида в воде были разработаны специальные вспомогательные плавсредства в виде утяжеляющего пояса и жилета. Пояс выполнен из водостойкой ткани с циркулярно расположенными секциями для грузов, масса которых составляет 50-100 г, что позволяет за счет изменения их количества и заполнения различных секций регулировать положение тела инвалида в воде в зависимости от уровня ампутации. Пояс надежно фиксируется на талии и не препятствует движениям при плавании (рис. 2, д). Использование пояса обеспечивает горизонтальное или близкое к горизонтальному положение тела, снижает явления гиперлордоза, способствуя тем самым снижению напряжения мышц спины и верхних конечностей. Плавательный жилет фиксируется на грудной клетке с помощью ленты велкро. На грудной поверхности расположены пластины из вспененного полиэтилена. Его применение обеспечивает удержание плечевого пояса и головы над водой, способствуя улучшению координации движений. Наибольшее значение жилет имеет для инвалидов, обучающихся плаванию.
При статическом положении тела в воде на спине (с задержкой дыхания на вдохе) у инвалидов отмечается выраженное сгибание в тазобедренных суставах, что в определенной мере может быть объяснено наличием сгибательных или сгибательно-отводящих контрактур, развивающихся вследствие ампутации, компенсаторное сгибание поясничного и грудного отделов позвоночника. При этом голова высоко поднимается над водой, туловище уходит под воду, культи бедер находятся выше уровня воды. При этом мышцы шейного отдела позвоночника постоянно напряжены. На рис. 3, а и б показано положение в воде здорового человека и инвалида. Использование вспомогательных плавсредств, в частности утяжеляющего пояса, создает условия для уравновешивания сил, действующих относительно о.ц.м. тела, и позволяет принимать горизонтальное положение в воде (рис. 3, в).
Рис. 3. Положение здорового человека и инвалида после ампутации обоих бедер (на спине)
Устранение отмеченных особенностей положения тела в воде с помощью плавсредств облегчало инвалидам освоение техники плавания кролем. У инвалидов после ампутации на уровне голени, бедра вспомогательные плавсредства не использовались, ввиду менее выраженных биомеханических особенностей положения тела в воде и достаточно успешного владения техникой плавания.
У инвалидов после ампутации обеих нижних конечностей, т.е. с максимальной потерей массы тела (свыше 25%) изменения показателей ВПМ не были статистически достоверными, что, вероятно, обусловлено более глубокими изменениями регуляторных механизмов и морфофункциональными изменениями со стороны системы кровообращения, развивающимися вследствие ампутации.
Проведенные исследования показали, что при невысоких уровнях ампутации плавание способствует повышению функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарастанию парасимпатической регуляции, что в целом отражает увеличение резервных возможностей организма. У инвалидов с высокими уровнями ампутации не происходит существенных сдвигов центральной гемодинамики и вегетативной регуляции, что обусловлено глубокими морфофункциональными изменениями со стороны системы кровообращения.
Несмотря на это целесообразность и необходимость применения плавания у инвалидов с дефектами обеих конечностей несомненны. При высоких уровнях ампутации плавание способствует лечению контрактур, повышению биоэлектрической активности мышц, а также, что наиболее важно, является эффективным средством социальной реабилитации, оказывает большое психологическое влияние на совершенствование волевых качеств и в целом способствует наиболее полной реадаптации в современном обществе.
Типичная ампутация нижней конечности производится по лоскутному способу. Если заживление идет вторичным натяжением, и образуются грубые рубцы, такая культя не пригодна для протезирования.
В методике подготовки культи к протезированию различают три периода:
1 - иммобилизация культи;
2 - формирование культи и подготовка ее к протезированию, выработка подвижности, силы и опороспособности культи;
3 - обучение пациента пользованию протезом.
В первом периоде при положении пациента лежа на спине, проводят общеукрепляющую лечебную гимнастику, начиная со 2-3 дня после операции.
В первые дни движения культей не производят, на нее накладывают заднюю гипсовую лангету на непродолжительный срок.
Непосредственно после операции культе необходимо придать правильное положение для профилактики контрактур: при высокой ампутации бедра может наблюдаться наклонность к развитию сгибательно-отводящей контрактуры, при ампутации голени – сгибательной контрактуры.
Через 12-14 дней после операции начинается второй период, самый важный в восстановительном лечении. В этом периоде наряду с лечебной гимнастикой важная роль принадлежит массажу.
При двусторонней ампутации необходимо укрепить мышечный корсет спины и поясницы, ягодичные мышцы, мышцы верхних конечностей и плечевого пояса, а при односторонней – кроме выше перечисленного, массируют так же и мышцы здоровой ноги.
Большое значение имеет подготовка выносливой и опороспособной культи при помощи массажа. Массаж культи способствует улучшению кровообращения, ликвидирует уплотнение, застой и отечность, стимулирует регенеративные процессы, улучшает функциональное состояние сохранившихся мышц. Через две недели после ампутации, до получения протеза, проводят ежедневный массаж и специальную лечебную гимнастику.
Для уменьшения отечности культи и увеличения ее подвижности, начиная с третьей недели после операции, на проксимальной части культи применяют деплеторный массаж, состоящий из глубокого обхватывающего непрерывистого поглаживания, спиралевидного растирания четырьмя пальцами, простого поперечного непрерывистого разминания.
На послеоперационном рубце применяют: поглаживание, штрихование, спиралевидное растирание, сдвигание, валик, пощипывание-подергивание. Эти приемы предупреждают развитие грубой рубцовой ткани, сращение рубца с подлежащими тканями и делают его мягким, эластичным, подвижным и безболезненным.
При высокой ампутации бедра массаж необходимо сочетать с активными движениями и движениями с сопротивлением на приведение и разгибание бедра в тазобедренном суставе, при ампутации голени – на разгибание в коленном суставе. Соответственно этому при ампутации бедра применяют глубокий массаж, состоящий из приемов разминания на приводящих мышцах и мышцах ягодиц, при ампутации голени – на четырехглавой мышце бедра.
С улучшением состояния культи, исчезновением отечности и болезненности переходят к тренировке опорной поверхности культи на выносливость.
Для этого на опорной поверхности применяют круговое плоскостное поглаживание, пиление, спиралевидное растирание четырьмя пальцами, надавливание, похлопывание или поколачивание.
Кроме массажа, лицам перенесшим ампутацию, в плане подготовки к протезированию конечности, нужно осуществлять дозированную компрессию культи (только после полного заживления на ней постоперационного рубца и сопутствующих повреждений, если таковые имеются).
Наиболее оптимальный вариант - это ношение силиконового чехла, который, однако, можно заменить текстильным компрессионным чехлом либо, что считается менее эффективным - осуществлять эластичное бинтование культи.
Дозированная компрессия способствует уменьшению отёчности в мягких тканях. Культя приобретает исходную умеренно-коническую форму.
Помимо вышеуказанных мероприятий пациентам рекомендуют заниматься особой лечебной физкультурой для культи, выполнять специализированные силовые упражнения для мышц спины.
Упражнения для опорной поверхности культи заключаются в многократном надавливании дистальным концом культи сначала на мягкую подушку, затем на войлочную подстилку, на деревянную скамейку и даже на каменную плитку. Такую процедуру следует повторять по несколько раз в день.
Также в рамках подготовки к протезированию обязательно осуществляется консервативное и/или хирургическое лечение болезней и пороков культей, которые препятствуют протезированию, и назначается курс физиотерапевтических процедур (озокеритовые аппликации, миоэлектростимуляция, магнитотерапия).
Пациента необходимо обучить приемам самомассажа, так как он должен ежедневно делать себе массаж культи до и после пользования протезом. В первый год пользования протезом пациенту необходимо получать массаж в поликлинике по 10-12 процедур через каждые 2-3 месяца.
После операции ампутации конечности, как сам пациент, так и его родственники, как правило, задумываются о грядущем протезировании. Подготовка к нему является важнейшим этапом, во многом предопределяющим успешность протезирования и последующую качественную реабилитацию.
При этом обязательно нужно максимально, насколько возможно, избавится от контрактуры, уменьшить объём культи, устранив отёчность тканей, и непосредственно сформировать её.
Для уменьшения отечности культи и увеличения ее подвижности, начиная с третьей недели после операции, на проксимальной части культи применяют деплеторный массаж:
- глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание,
- спиралевидное растирания четырьмя пальцами,
- простое поперечное непрерывистое разминание.
На послеоперационном рубце применяют:
- поглаживание,
- штрихование,
- спиралевидное растирание,
- сдвигание,
- валик,
- пощипывание-подергивание.
Эти приемы предупреждают развитие грубой рубцовой ткани, сращение рубца с подлежащими тканями и делают его мягким, эластичным, подвижным и безболезненным.
При высокой ампутации бедра массаж необходимо сочетать с активными движениями и движениями с сопротивлением на приведение и разгибание бедра в тазобедренном суставе, при ампутации голени – на разгибание в коленном суставе.
Соответственно этому:
- при ампутации бедра применяют глубокий массаж, состоящий из приемов разминания на приводящих мышцах и мышцах ягодиц,
- при ампутации голени – на четырехглавой мышце бедра.
Тренировка опорной поверхности культи на выносливость.
Для этого на опорной поверхности применяют:
- круговое плоскостное поглаживание,
- пиление,
- спиралевидное растирание четырьмя пальцами,
- надавливание,
- похлопывание или поколачивание.
Упражнения для опорной поверхности культи:
- многократное надавливание дистальным концом культи сначала на мягкую подушку,
- потом на войлочную подстилку,
- на деревянную скамейку и даже на каменную плитку.
Такую процедуру следует повторять по несколько раз в день.
1. Руководство по протезированию, под ред. Н.И. Кондрашина, с. 160, М., 1988; Шапошников Ю.Г., Кукин Н.Н. и Низовой А.В. Ампутация конечностей в военно-полевых условиях, М., 1980.
2. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг.
3. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г.
4. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.
5. Курдыбайло С.Ф., Богатых В.Г., Плавание как средство двигательной реабилитации инвалидов после ампутации конечностей. Теория и практика физической культуры, №1, 1998.
6. Виноградов В.И., Калинина И.В. Особенности артериального давления у больных с культями конечностей //Протезирование и протезостроение. Сб. тр., вып. 85. - М.: ЦНИИПП, 1989, с. 41-46.
7. Кейер А.Н. Реконструктивные операции после усечения в проксимальном отделе верхней конечности (с учетом анатомо-биомеханических особенностей плечевого пояса и протезирования: Автореф. дис. докт. мед. наук. Л., 1975.
8. Курдыбайло С.Ф. Морфофункциональное обоснование двигательных возможностей инвалидов после ампутации конечностей как основа медико-социальной реабилитации: Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб, 1993. - 44 с.
9. Якобсон Я.С., Морейнис И.Ш. Биомеханические аспекты протезирования. - В кн.: Руководство по протезированию /Под ред. Н.И. Кондрашина. - М.: Медицина, 1976. - 431 с.
Комплекс лечебной гимнастики, В.И. Дубровский,
академик РАЕН, МАНПО и Нью-Йоркской академии наук,
доктор медицинских наук, профессор
А.В. Дубровская, врач-педиатр
Большая медицинская энциклопедия. 1970.
Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Журнал. Теория и практика физической культуры, №1, 1998.
Фото с сайта PxHere Team
Английский
ампутация – amputation
ампутация руки – brachiotomy
ампутированная конечность – stump
ампутировать (что-либо) – amputate
<< Назад: Лечебная физическая культура
Рекомендуем Вам посмотреть популярные разделы сайта myvaleology.com: MENU с описанием разделов | |||
| СОЦСЕТИ | ВКЛАД | ДИЕТА | СПОРТ |
 |
 |
|
Версия all4-8 |
Copyright © VZOJ 2023. Все права защищены. При перепечатке или цитировании материалов сайта myvaleology.com, пожалуйста, ставьте ссылку на сайт myvaleology.com :
<a href="https://myvaleology.com">Здоровый образ жизни</a>
Права на фотографии принадлежат их авторам.
Сайт работает на хостинге www.reg.ru , скидка на услуги по промокоду 5084-7F0E-EABE-D693
В партнерстве со www.onlinetrade.ru (Вы сразу получаете 300 Бонусов на покупки при регистрации, 1 Бонус = 1 Рубль)