Написать администратору       Карта сайта       Перейти на форум      


 


Поддержка проекта fiziolive.ru



Записаться на прием к врачу




Влияние жары 2011 на смертность и посещение отделения неотложной помощи в Хьюстоне, штат Техас

Обзор публикации
Полную электронную версию данной статьи на английском языке можно найти в Интернете по адресу:
http://www.ehjournal.net/content/14/1/11

Резюме

Фон

Тепловые волны были связаны с повышенным риском смертности и заболеваемости, и, по прогнозам, увеличение частоты и интенсивности в условиях изменяющегося климата. Хьюстон и других областях в Техасе испытал исключительное жары летом 2011 производству горячих августа на записи. Это исследование направлено на оценку воздействия на здоровье, связанные с этой жары.

Методы

Распределенные лаги были использованы для оценки связи между 2011 жары и смертности от всех причин и отделение неотложной помощи (ED) посещения с 1 мая по 30 сентября для пятилетнего периода 2007-2011 годов. 2011 жары определяется как непрерывный период со 2 августа по 30, 2011 в соответствии с тепловыми консультативных выданных местным офисом National Weather Service, и входит в моделях как фиктивной переменной. Мы сравнили оценкам повышенный риск среди моделей с и без системы регулировки постоянного температуры и озона.

Результаты

2011 жары в Хьюстоне был связан с 3,6% повышенного риска в посещений ED (95% ДИ: 0,6%, 6,6%) и 0,6% увеличением риска смертности (95% ДИ: -5,5%, 7,1%). Людей старше 65 лет были в наибольшей опасности в посещений ED. Эти модели соответствуют разных определений жары, и результаты схожи при настройке для непрерывного температуры и озона.

Выводы

2011 жары в Хьюстоне оказали существенное влияние на ЭД посещений и не оказывает значительного влияния на смертность. Наши результаты дают представление о местной жары и препаратов здравоохранения и медицинских вмешательств.

Ключевые слова:

Обращений в отделения неотложной; Жара; Смертность; Озон; Температура

Фон

Тепловые волны, как было показано, связаны с избытком рисков смертности и заболеваемости [ 1 - 3 ]. Для примера, 1995 Чикаго жара, по оценкам, в результате 692 дополнительных смертей во время жары [ 4 ] и 1072 избыток госпитализации [ 5 ]; В июле 2006 года в Калифорнии жара, по оценкам, причиной 215 505 случаев смерти в девяти округах Калифорнии по сравнению с июлем 1999-2005 [ 2 ]; 16166 избыточные отделение неотложной помощи (ED) визиты и 1182 избыток госпитализации штата сравнению с отчетного периода в 2006 [ 1 ]; 2003 летняя жара во Франции в результате 14800 случаев смерти, [ 3 ].

Летом 2011 года, исключительным жара влияет Техас, Оклахома, и окружающие участки Арканзас, Канзас, Луизиана и Нью-Мексико [ 6 ]. Средняя температура с июня по август в Техасе 30,4°С, что побило все предыдущие один-месяц записей и составила 2,9°С выше, чем климатологических среднем долгосрочной [ 6 ]. 2011 жары является более серьезным, чем предыдущие экстремальных тепловых волн на записи в Техасе, которые произошли в 1934, 1980 и 1998, и ее крайняя величина значительно больше, чем летом температурные рекорды Texas с 1895 года [ 6 ]. В Хьюстоне, многие исторические температурные рекорды были сломаны. Для примера, летом 2011 года (в целом средняя температура: 31,1°C, а среднесуточная максимальная температура: 37,1°C) было теплее, чем любой предыдущий лето с 1889; средняя температура августа (32,4°С) высокий среди температурные рекорды всех предыдущих месяцев; и все время высокая температура (42,8°C) произошло 27 августа [ 7 ]. Кроме того, 30 из 31 дней в августе в Хьюстоне было суточный максимум температуры выше 100 градусов по Фаренгейту (37,8°C), и это привело к наиболее последовательных дней с опубликованными тепла консультативных (август 2 до 30) по Национальной службы погоды (дерево, L , личное общение 30 января 2013 года). Последствия использования земель на температурах в течение 2011 жары в Хьюстоне был рассмотрен по всему спектру землепользования переменных, используя землепользования регрессии и квантиль регрессии и расстояние до береговой линии, построенной среды, открытой воды и растительности были найдены, чтобы быть статистически значимо связана с измерениями температуры [ 8 ]. Однако, чтобы, насколько нам известно, не было зарегистрировано последствия для здоровья в 2011 жары в Техасе.

Целью данной работы является изучение влияния этого чрезвычайного события на смертность и Эд посещений в Хьюстоне, четвертом по величине город в США [ 9 ]. Мы обратились времени подход анализа серии для определения, произошло ли избыточная смертность и посещения ED в 2011 жары путем моделирования ежедневные подсчеты гибели и посещений ED, как в зависимости от 2011 жары с использованием различных определений сильной жары.

Методы

Исследование расположение

Данное исследование было проведено в округе Харрис, штат Техас, где город Хьюстон находится. Харрис Каунти был третий самый густонаселенный округ в США, и, по оценкам, население 4100000 в 2010 [ 10 ]. Население округа Харрис включены 56,6% белых, 18,9% афроамериканцев, 6,2% азиатов и некоторые другие гонки, и 40,8% жителей составляли выходцы из Испании [ 11 ]. Почти 8,1% населения округа Харрис была закончена 65 лет [ 11 ] и 17,9% имели доходы ниже федерального уровня бедности [ 12 ]. Хьюстон имеет влажный субтропический климат, потому что это близко к Мексиканском заливе. Средняя температура летом во 1981-2010 был 28.78°C ( http://www.ncdc.noaa.gov/cdo-web/datatools/normals WebCite ). Это исследование было одобрено Комитетом по защите прав субъектов Техасского университета Научного центра здоровья в Хьюстоне (HSC-SPH-13-0085 и HSC-SPH-14-0240).

Данные о смертности

В настоящем исследовании использованы смертности от всех причин жителей, проживающих в округе Харрис с 2007 по 2011 оригинальных записей о смерти, были получены из Техасского департамента государственных услуг здравоохранения и были объединены на ежедневной основе на уровне округа. Международная классификация болезней (МКБ) десятого пересмотра (МКБ-10) был использован для диагностики заболеваний, а также основные причины смерти были ограничены внутренними причинами (МКБ-10: ниже) или внешних причин из-за чрезвычайной жары ( МКБ-10: X30 и T67). Данные для смертности физическими лицами, проживающих в округе Харрис были включены в это исследование.

Данные посещения ED

Это исследование используется все-причиной данных ED визита в округе Харрис с 2007 по 2011, первоначально собранных в Харрис Каунти отделения скорой помощи больницы и гарантии исследования [ 13 ]. Это исследование опрошенных ED визиты на всех на базе больниц скорой помощи в больницах общего профиля, которые приняли 911 поставки скорой помощи. Число участвующих больниц изменяться с годами, как исследование было добровольным, например, только пять больниц были включены в 2002 в то время как 25 больниц были включены в 2011 году работы использовали данные ED от 20 больниц, которые постоянно участвовали в ЕГЭ ED исследование во 2007 -2011. Диагнозы были закодированы с использованием ICD Девятый Пересмотр (МКБ-9), и это исследование было ограничено от всех причин данных ED, если МКБ-9 коды были меньше, чем 800 (внутренние причины) или равное 992 или E900 (из-за жары). Даты приема для посещения ЭД были использованы, чтобы соответствовать ED посещена пациентов на экспозиции температуры. Данные для ED визитов лиц, проживающих в округе Харрис были включены в это исследование.

Погода и загрязнение воздуха данные

Почасовая погода данные на метеостанции, расположенной в международном аэропорту Джорджа Буша во время 2007-2011 были загружены из Национального центра климатических данных в рамках Комплексной поверхности базы данных ( http://www.ncdc.noaa.gov/isd WebCite ). Мы исключили те дни, с более чем 25% от часовых значений пропали без вести, а затем рассчитывается ежедневно максимальное, среднее минимальных температур и очевидные температуры, композитный индекс температуры и относительной влажности [ 14 ].

Озон (O 3) измерения в округе Харрис были взяты из Техаса мониторинга воздуха базе данных информационной системы (http://www.tceq.state.tx.us/goto/tamis WebCite ). Мы ограничили данные по озону в те дни, когда 75% или более измерений почасовых озона были доступны, а затем происходит в пределах графства среднесуточной концентрации O 3, взяв средние по всем доступным мониторы (17 мониторов в течение 2007-2010 гг и 20 мониторов в 2011 ). Большинство озона мониторов расположены в восточной и южной части округа Харрис.

Статистический анализ

Мы объединены данные о смертности, данные ED визит, метеорологических наблюдений и данных о загрязнении воздуха по дате. Как волны тепла моделируются стала отличаться в разных исследованиях. Некоторые исследования включают в себя фиктивную переменную для тепловых волн в модели [ 15 ], а другие настройки для непрерывной температуры, кроме фиктивной переменной [ 16 ]. Потому что нет единого мнения по определению жары, мы сначала определили 2011 жары в Хьюстоне те дни (август 2-30, 2011), при термической консультативные сообщения выпускались в офисе Национальная служба погоды Хьюстон / Галвестон. Это определение включает в себя 29 дней, что намного больше, чем обычные волны тепла по всему несколько дней или неделю. Таким образом, мы исследовали другие три определения процентиля на основе которых были периоды 2 или более дней подряд в 2011 августе среднесуточных температур выше 95, 97 или 99-м процентилями среднесуточной распределения температуры в 2011 году.

Вначале мы исследовали сырой сопоставительный анализ смертности и визиты ED во время 2011 жары периода Отчетные периоды в 2007 году в 2010 году Тогда мы обратились распределенным лагом нелинейных моделей (DLNMs) для количественного определения избыточных рисков смертности и Эд посещений в Период сильной жары по сравнению с теплых месяцев (1 мая по 30 сентября) с 2007 по 2011 DLNMs захватить нелинейных зависимостей воздействие-реакция и отдаленных последствий одновременно, и были использованы в количественной оценке воздействия тепла и жары [ 17 ]. В этом исследовании мы использовали фиктивную переменную для представления жары 2011, а затем оценивается итоговый результат в 2011 жары, рассматривая его отставание эффекты с помощью DLNMs. Максимальное количество лагов был установлен на уровне 7, чтобы позволить нам захватить отдаленных последствий и «сбор» явление (превышение случаев смерти происходит во время жары в то время как снижение пунктам наблюдается их гибель в течение 7 дней после этого жары), что согласуется с Тонг и др. [ 15 ]. Измерение задержки была смоделирована с использованием естественной функции сплайна с 5 степенями свободы.

Кроме того, очень молодой и пожилой, как было показано, чтобы быть уязвимы для нагрева [ 1 , 18 ], и, таким образом, мы обратились экв. (1) до трех возрастных групп: менее 6 лет, представляющие младенцев / детей ясельного возраста / дошкольников в соответствии с Американской академии педиатрии определения на очень маленьких детей [ 19 ]; От 6 до 65 лет; и выше 65 лет.

Анализ чувствительности

Мы провели анализ чувствительности, чтобы оценить, по оценкам тепло волновые эффекты на посещение смертности и Эд изменяться с регулировкой для непрерывного видимой температуры и озона. Мы исследовали тепло-волновые эффекты с регулировкой в течение двух-дневные скользящие средние непрерывного видимой температуры на текущий день и предыдущий день, который был смоделирован как естественный сплайн с 6 степенями свободы. Мы выбрали видимую температуру, поскольку она отражает как температура и относительная влажность, и абсолютное кажущаяся температура была показана, чтобы быть надежным прогностическим фактором смертности от всех причин в четырех городах США [ 20 ]. Мы также смоделировали тот же день концентрации озона с посещением смертности и ED пунктам. Кроме того, мы оценили результаты, являются ли чувствительны к выбору степеней свободы в пространстве задержки путем выбора степени свободы 3 и 7 по сравнению с 5 в нашей установке по умолчанию. Наконец, мы приняли несколько определений сильной жары, расширяя Минимальная длительность тепловой волны от 2 дней до 4 дней или с помощью 95-, 97 или 99-й процентили среднесуточных температурных распределений во 1980-2010 годы.

Результаты

Таблица 1 показывает температуру, и число смертей и посещений ED течение 2011 Heat Wave / лето и отчетные периоды. Среднесуточная максимальное, среднее и минимальная температура во время проведения мероприятия (август 2-30, 2011) были 3,7, 2,5 и 1,4 ° С выше, чем соответствующих уровнях в эти же дни в 2007-2010 гг. Как правило, появилась еще одна пожилая смерть во время мероприятия по сравнению с каждой из предыдущих лет. Примерно больше 278 посещений ED произошло во время мероприятия, а 66% и 23% этих избыточных посещений были внесены люди в возрасте от 6 до 65 лет и свыше 65 лет, соответственно. После корректировки на разницу населения среди возрастных групп, стандартизированный по возрасту показатели были 8, 6 и 19 на 100 000 человек в течение трех возрастных группах (0-6 лет, 6-65 лет,> 65 лет), соответственно. В течение всего лета (1 июня по 31 августа 2011 года), различия метрик температуры и Эд визитами между 2011 летом и отчетные периоды, как правило, меньше, чем тех различий между периодом волны 2011 тепла и его учетного периода.

2011 жары привело к увеличению на 3,6% в Эд посещений (95% доверительный интервал (ДИ): 0,6%, 6,6%) и 0,6% -ное увеличение риска смертности (95% ДИ: -5,5%, 7,1%) (табл 2 ). Жара увеличивает риск посещений ED среди всех возрастных групп с наибольшим воздействием на пожилых людей (8,9%, 95% ДИ: 5,1%, 12,8%), затем следуют люди в возрасте 6-65 лет (2,8%; 95% ДИ: -0,1%, 5,9%) и младшая группа в возрасте 0-6 (1,4%; 95% ДИ: -4,6%, 7,7%). Это повышает риск смертности больше всего среди людей 6-65 лет (3,4%; 95% ДИ: -7,1%, 15,1%). Использование строгие процентиль на основе определения сильной жары, риск развития ЭД визитов пожилых людей увеличилось до 13,1% (95% ДИ: 6,4%, 20,3%) (95 Определение процентиль) и 40,1% (95% ДИ: 17,0%, 67,8% ) (определение 99-процентиль). Оценочные тепло-волновые эффекты на смертность статистически значимо не в уровне 0,05, независимо от возраста и определений жары в то время как большинство оценок для ED посещений в течение всего возраста и пожилых групп были статистически значимыми, по крайней мере, одного из жары определения.

Анализ чувствительности показывает, что по оценкам повышенный риск относится к тепловой волны 2011 года прочная с регулировкой для непрерывного температуры и O 3 (табл 3 ). Например, точечные оценки избыточного риска на посещение ЭД 3,6%, 3,1% и 3,4%, соответственно, при этом основной модели и модели с поправкой на кажущуюся температуры и O 3. Этот вывод согласуется во всех возрастных группах. Наш анализ чувствительности от настройки степеней свободы в лаг пространства показывает, что наши результаты для ED посещений и смертности были устойчивы к выбору степеней свободы, например, оценки относительного риска для посещения ЭД 3,5% (95% ДИ: 0,6 %, 6,6%) с 3 степенями свободы и 3,6% (95% ДИ: 0,6%, 6,7%) с 7 степенями свободы по сравнению с 3,6% (95% ДИ: 0,6%, 6,6%) с 5 в нашей настройками по умолчанию , Точечные оценки относительных рисков (см Дополнительная файл 1 : Таблица S1) на основе 4 дней продолжительности или 1980-2010 отчетного периода, как правило, немного меньше, но неопределенность несколько увеличилась, по сравнению с данными, представленными в таблице 2.

Обсуждение

В настоящем исследовании использованы последовательные методы для моделирования влияния исключительной жары на посещение смертности и ED. Он рассмотрел ассоциации между 2011 жары в Хьюстоне, штат Техас, и посещений смертности и ED с Объединенной набора данных с 2007 по 2011 с помощью временных рядов подход. Исследование показало, значительное ассоциацию 2011 жары с более высокими посещений ED, но не смертности. Наибольшее воздействие происходит у пожилых посещений ED. Результаты были совместимы с использованием различных определений тепловой волны, и с регулировкой высокой температуре и O 3.

Нахождение существенного влияния на смертность противоречит предыдущим выводам из последних двух волн исключительным тепла в США, но согласуется с двумя Multicity исследований в США 1995 жары в Чикаго было связано с 692 случаев смерти, [ 4 ], и 2006 California жара вызвала 215 до 505 дополнительных случаев смерти [ 2 ]. По оценкам избыточных смертей от обоих исследованиях были статистически значимыми. Возможные причины отсутствия эффекта в Хьюстоне включают высокую распространенность кондиционером и акклиматизации к жаре среди жителей. По данным обследования 2007 американской жилищной [ 21 ], примерно 97,9% жилых домов в Хьюстоне были оснащены либо центрального кондиционирования или комнатных модулей, а соотношение распространенности кондиционеры в Чикаго было 76% в 1991 году [ 22 ]. Смертей, связанных с тепла, как было показано, чтобы уменьшить с повышенным преобладанием кондиционирования воздуха [ 22 ]. Андерсон и Bell [ 23 ] исследовали влияние жары на смертность в 43 городах США во время 1987-2005 гг, и нашел, не существенный риск смертности от жары в южных штатах региона (1,8%; 95% ДИ: -0,1%, 3,8%). Gasparrini и Армстронг [ 16 ] оценили сильной жары эффекты с помощью набора данных, включая 108 американских городов в течение 1987-2000 гг, и сообщил, что национально-Избыточная риски смертности от жары не были статистически значимыми для большинства определений жары. Что также может быть связано с изменением поведения, так как люди в Хьюстоне, возможно, провел больше времени в закрытом помещении в ответ на тепловых консультативных, высвобожденных из местной метеорологической офиса в период волны тепла и в начале лета.

Наш вывод о поездках ED согласуется с двумя предыдущими исследованиями в отношении величины избыточных рисков. Knowlton и др. [ 1 ] показали, что 2006 Калифорния жара была связана с 3% избыточного риска всех причин посещения ED (95% ДИ: 2%, 4%). Шаффер и др. [ 24 ] сообщили 2% повышенный риск (95% CI: 1%, 3%) от всех причин ED посещения в Сиднее, Австралия, в результате сильной жары, которая произошла с 30 января по февраль 2011 года Тем не менее, для посещения ED, мы обнаружили, 2011 жары в Хьюстоне было наибольшее влияние на пожилых людей среди всех возрастных групп, а Knowlton и др. [ 1 ] сообщили незначительное превышение риска на пожилой группы. Предыдущие исследования показали, что пожилые люди более уязвимы к теплу [ 25 ]. В частности, недавно было проведено исследование уязвимости жителей Хьюстона в тепловой энергии с использованием данных о смертности во 1999-2006, смоделированные погодные данные и данные переписи и обнаружили, пожилых людей было больше чувствительны к теплу воздействия [ 26 ].

Оценочные избыточные риски жары 2011 были похожи между моделями с и без регулировки O 3, непрерывной переменной, представляющей температуры, с различными определениями тепловой волны, и во всех возрастных группах. Это говорит о том, что наши оценки вряд ли существенно путают O 3 и непрерывного температуры. O 3 имеет незначительное влияние на жары эффектов, что согласуется с предыдущими исследованиями [ 14 ]. Незначительное воздействие непрерывного температуры на расчетных жары эффектов показывает, что эти оценочные избыточные риски в основном за счет взносов 2011 жары в одиночку, а не высокой температуре. Кроме того, строгое определение жары на основе 4 дней продолжительности не приводит к завышению или избыток рисков смертности и ED посещает отчасти потому, что это определение выпал два жарких дней в августе 2011. Три процентили распределения 1980-2010 среднесуточная температура была ниже точки отрезные по сравнению с распределением 2011 года, и, таким образом, привело к несколько более низкие оценки.

Результаты имеют важное значение для разработки жары и систем предупреждения здоровья и профилактики тепла и стратегий вмешательства. Через несколько метрик существуют, чтобы вызвать систему жары и медицинских предупреждений, но они отличаются в выявлении "опасного тепла" [ 27 ]. Среди этих показателей, один показатель построен на исторических ассоциаций тепла смертности. Этот факт позволяет предположить, что если местный офис NWS в Хьюстоне строит систему предупреждения жары для здоровья на основе посещения ЭД лучшей метрикой, чем смертность. Кроме того, более глубокое понимание факторов риска к изменению воздействий тепловых волн ЭД визитов (например, возраст) могло бы помочь местные органы здравоохранения и чрезвычайной помощи в целях снижения последствий для здоровья, вызванных жарой волн через более целенаправленную предупреждений и мер.

Это исследование имеет несколько ограничений. Данные ED визит, используемые в данном исследовании, не охватывают все больницы в округе Харрис. Тем не менее, ED отделы в округе Харрис не обязаны сообщать посещение Техасского департамента Государственной службы здравоохранения, до 2014 года, и данные, используемые в этом исследовании, были единственными доступными посещения ED во время исследования. Эд визиты, участвующих больниц представляет собой 68-76% от общего объема посещений Эд Харрис Каунти больницы [ 13 , 28 - 31 ]. Во-вторых, это исследование не включает все округа Техаса, поскольку данные посещение ED не были доступны в других областях. В-третьих, это исследование не расследовать сильной жары влияние на смертность и Эд посещений конкретных причин и их пространственное изменение в течение 2011 жары. В-четвертых, неверной классификации воздействия происходят, потому что это исследование не хватает личные воздействия температуры и озона и назначает экспозиций в режиме наблюдения за погодой с одной станции и средних концентраций озона в пределах графства.

Этот подход был широко используются в связанных с нагревом эпидемиологических исследований [ 14 , 16 , 23 ]. Ошибочной классификации воздействия могут быть уменьшены до некоторой степени разработки моделей пространственного прогнозирования для оценки воздействия температуры и озона на местах участников. Последствий воздействия ошибок ошибочной классификации по воздействию тепла остается неясным. Тем не менее, некоторые исследования рассмотрели, как ошибки ошибок классификации повлияют на оценку воздействия на здоровье эпидемиологии загрязнения воздуха и показали, что влияние ошибок ошибочной классификации на оценках эффекта зависит от дизайна исследования, виды погрешностей измерений (Berkson и классические ошибки) и другие [ 32 ]. Это может быть верно для тепловых, связанных с последствиями для здоровья, и дальнейшие исследования должны быть проведены, чтобы количественно определить влияние ошибок ошибочной классификации на тепловых эффектов и тепла волновых эффектов. В-пятых, не было единого мнения о причинах смерти / Под ред посещения непосредственно, так и косвенно пострадавших от жары и волн, и, таким образом, этого исследования ограничены смертности и ED посещений главных причин диагнозом внутренних причин или температуры окружающего воздуха. Есть некоторые свидетельства потенциальных связей между тепло / жары и психических расстройств [ 33 ], однако, эти ассоциации не являются окончательными. Мы планируем решить эти вопросы исследования в последующих работах.

Вывод

Это исследование является первым, кто изучил воздействия на здоровье людей 2011 жары на посещение смертности и ED. 2011 жары в Хьюстоне в результате всех времен жаркий месяц, день, и летом когда-либо за всю историю. Мы обнаружили, что 2011 жары в Хьюстоне, штат Техас оказали существенное влияние на посещение ED, но статистически значимого влияния на смертность. Повышенный риск в посещениях ED был более выражен для пожилых людей, чем в других возрастных группах. Лучшее понимание воздействия на здоровье жары 2011 дает представление для местных синоптиков, чтобы создать лучшую жары и предупреждения системы медико-санитарной и для местных органов власти и общин для разработки более эффективных стратегий подготовки и мер по сокращению неблагоприятных последствий для здоровья будущего тепла волны.

Доступна английская версия статьи здесь

Полную электронную версию данной статьи на английском языке можно найти в Интернете по адресу:
http://www.ehjournal.net/content/14/1/11


<< Назад: Различные системы увеличения продолжительности жизни


На страницу назад    Наверх

Если Вам понравился наш проект, Вы можете помочь его реализации:
Узнать как можно помочь

 

 


Возможно, Вам будут интересны и другие разделы нашего сайта:


На Главную

 На Главную
Гигиена
 Гигиена
 
Долголетие
 Долголетие
Здоровый секс
 Отношения полов
Клонирование
 Клонирование
 
Косметика
 Косметика
Культура
 Культура
 
Курорты и отдых
 Курорты и отдых
Валеология о массаже
 Массаж
 
Питание
 Питание Диеты
Погодные условия
 Погодные условия
Психология
 Психология
Реабилитация
 Реабилитация
Уход за больными
 Уход за больными
Физкультура и спорт
 Физкультура и спорт
Фитнес центры
 Фитнес центры
Разное о валеологии
 Разное
На Форум
На Форум
 


 

Реклама на сайте:

Rambler's Top100

Версия all4-8